Verslagen via e-Health

Via onderstaand formulier kan u ons uw vragen rond eHealth-verslagen bezorgen. Wij proberen deze zo spoedig mogelijk te behandelen.
Uw contactgegevens (rechtstreeks telefoonnummer en e-mailadres) zullen enkel gebruikt worden om bij verdere vragen contact met u op te nemen.

Verslagen via eHealth

Naam en voornaam

Rechtstreeks telefoonnummer

E-mailadres

RIZIV-nummer

Welk Elektronisch Patiëntendossier gebruikt u?

Welke situatie is van toepassing?

Ik wens de verslagen via eHealth te ontvangen, maar ontving tot op heden nog geen verslagen via eHealth
Ik ben overgeschakeld naar een ander Elektronisch Patiëntendossier (hierboven vermeld)
Ik had graag alle verslagen van een bepaalde periode opnieuw ontvangen (omwille van vb technische problemen)
Andere – gelieve uw vraag in het veld “vrije opmerking” onderaan te stellen.

In het geval van omschakeling of technische problemen, wens ik graag de verslagen van volgende periode opnieuw elektronisch te ontvangen: (dd/mm/yyyy) (Optioneel)

tot en met: (dd/mm/yyyy) (Optioneel)

Vrije opmerking (Optioneel)

Uw gegevens worden verwerkt comform de Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming. Meer info vindt u in ons privacyreglement.